Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego- POUFNE
Wynik
powrót do zdrowia bez trwałych następstw powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
jest w trakcie leczenia objawów niewiadomy
Informacje dodatkowe: np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych
Niepożądane Działanie Produktu Leczniczego - jest to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego, występujące podczas stosowania dawek zalecanych u ludzi w leczeniu chorób, celach profilaktycznych, diagnostycznych lub modyfikacji funkcji fizjologicznych.
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Imię i nazwisko: Adres: Telefon/Fax: Specjalizacja: ZAWIADOMIONO WYDZIAŁ MONITOROWANIA NIEPOŻĄDANYCH DZIAŁAŃ PRODUKTÓW LECZNICZYCH tak nie DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA: DATA PRZESŁANIA ZGŁOSZENIA:
